Согласност

Име и Презиме

Бр. Лична карта

Датум на раѓање

Телефон

Адреса

Град

Дали имате ХИВ, СИДА, Хепатит (било кој вид) или некоја друга болест која се пренесува преку крв? ДаНе

Дали имате висок крвен притисок, дијабетес, нарушувања на крварењето, проблеми со срцето, настинка/грип...? ДаНе

Дали сте бремена?ДаНе

Дали сте алергични на нешто?ДаНе

Дали е оваа вашата прва тетоважа?ДаНе

Дали се плашите од игли?ДаНе

Дали имате јадено во последните 2 часа? (Треба да бидете)ДаНе

Дали некогаш сте изгубиле свест?ДаНе

Дали моментално (денес) сте користеле какви било рекреативни дроги (вклучувајќи марихуана)?ДаНе

Како дознавте за нас?

ЗАБЕЛЕШКИ/КОМЕНТАРИ во врска со прашањата погоре?

Датум

Потврдувам дека внесените податоци се точни и се согласувам да бидат обработени за извршување на услугите што ги барам